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住院一級護(hù)理每天僅9元，比做次美容便宜得多；醫(yī)生出診費(fèi)幾元，CT檢查費(fèi)幾百元……醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的比價(jià)不合理，已成為醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)象。
近日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署加快推進(jìn)價(jià)格改革，發(fā)出新一輪價(jià)格改革攻堅(jiān)的信號。10月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》（28號文）指出，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，該漲價(jià)的地方要漲。但同時(shí)，在居民慢性病負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療費(fèi)用居高不下的情況下，也不能一漲了之。合理的醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系究竟是什么樣子的？這一喊了十幾年的改革難題究竟該如何破解？
——編 者
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低，醫(yī)生勞動(dòng)得不到體現(xiàn)
輸液注射收費(fèi)一次2元，不值一個(gè)燒餅的錢
最近，北京市朝陽區(qū)的周女士去三甲醫(yī)院做了一次胸部CT。她看到收費(fèi)單據(jù)上寫了6項(xiàng)收費(fèi)內(nèi)容，包括檢查費(fèi)、全身平掃、螺旋CT、衛(wèi)生材料費(fèi)等，總共894.9元。由于醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算了500多元，周女士沒有花太多錢，但是其中610元的檢查費(fèi)，相對于7元掛號費(fèi)來說顯得過高，把她嚇了一跳。“掛號費(fèi)就是醫(yī)生提供診斷服務(wù)的費(fèi)用，檢查費(fèi)是掛號費(fèi)的八九十倍，顯得醫(yī)生的服務(wù)遠(yuǎn)不如醫(yī)療設(shè)備的檢查值錢似的。”她說。
統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2014年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用220元，人均衛(wèi)生總費(fèi)用2586.5元，實(shí)現(xiàn)連續(xù)多年上漲，并跑贏GDP。值得注意的是，并不是所有醫(yī)療費(fèi)用都在上漲，檢查費(fèi)、藥費(fèi)節(jié)節(jié)攀升，而掛號、手術(shù)、護(hù)理等費(fèi)用多年未變，價(jià)格都在幾元、幾十元。
這正是我國醫(yī)療價(jià)格的現(xiàn)狀——服務(wù)價(jià)格過低，而藥費(fèi)、檢查費(fèi)趨高且不斷推高看病費(fèi)用，并導(dǎo)致以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象如甩不掉的牛皮糖，牢牢把控著醫(yī)療服務(wù)的局面，成為醫(yī)改的一道難題。
哪些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低？主要是護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)、中醫(yī)等技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)項(xiàng)目。一名兒童醫(yī)院護(hù)士長告訴記者，輸液注射收費(fèi)一次2元，加上觀察費(fèi)共12元。“就說輸液吧，每名護(hù)士起碼經(jīng)過兩到三年培訓(xùn)才能獨(dú)立操作。這樣一種需要嚴(yán)格訓(xùn)練的復(fù)雜勞動(dòng)收費(fèi)定價(jià)才2元，還不值一個(gè)燒餅的錢。”她自嘲道。
2元的靜脈輸液費(fèi)，還不是護(hù)理項(xiàng)目中最低的。記者查看了北京市現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，發(fā)現(xiàn)皮下、肌肉注射0.5元，皮試0.5元，靜脈注射1元，吸痰1.5元，靜脈抽血1元，拆線0.8元。住院護(hù)理費(fèi)用也很便宜。比如，住院一級護(hù)理每天僅9元，比做一次美容、洗一次腳都便宜很多。
湖北省價(jià)格成本調(diào)查隊(duì)曾對省內(nèi)53家醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大部分醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格平均只有成本的41.7%，其中技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目價(jià)格嚴(yán)重偏低，如靜脈注射實(shí)際成本為6.7元，為湖北省實(shí)際價(jià)格的7.4倍；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為800元，實(shí)際成本高達(dá)5252元，為實(shí)際價(jià)格的7.6倍。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低，“腦體倒掛”現(xiàn)象普遍，不僅扭曲了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，背離價(jià)值規(guī)律，還嚴(yán)重制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
一名產(chǎn)科醫(yī)生告訴記者：“對我們醫(yī)院來說，做剖宮產(chǎn)手術(shù)是不賺錢的，整個(gè)手術(shù)過程包括麻醉師、護(hù)士、醫(yī)生、助產(chǎn)士總共需要十幾個(gè)人，但是只有1000元的手術(shù)費(fèi)。”手術(shù)費(fèi)過低導(dǎo)致產(chǎn)科入不敷出，但這一手術(shù)能讓麻醉科、耗材科等部門賺錢，總體上增加了醫(yī)院收入。“各醫(yī)院的情況基本如此，所以目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率飆升，已經(jīng)成為世界第一，而順產(chǎn)率節(jié)節(jié)下降。”
財(cái)政補(bǔ)償不足，公立醫(yī)院長期以藥補(bǔ)醫(yī)
應(yīng)理順價(jià)格體系，使醫(yī)院收入70%來自服務(wù)收費(fèi)
記者了解到，全國各地現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大多是1999年出臺的，至今未調(diào)整過。
“我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下制定的，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于成本，掛號費(fèi)沒有包括醫(yī)生診查的費(fèi)用。”中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南說，多年來醫(yī)療成本不斷增加，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本沒有調(diào)整，政府的投入也沒有跟上，導(dǎo)致醫(yī)生價(jià)值得不到體現(xiàn)，醫(yī)生職業(yè)沒有吸引力，更沒有醫(yī)生愿意到基層去，大病小病人們都往大醫(yī)院擠，看病越來越難。“診斷不值錢，很多公立醫(yī)院只能靠賣藥、增加不必要的檢查彌補(bǔ)運(yùn)行開支，一些醫(yī)務(wù)人員把開大處方、拿回扣作為提高收入的主渠道……這些問題，間接加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張。可以說，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已到了非改不可的地步。”
“目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反映的不是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的實(shí)際成本，它是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，按照剔除醫(yī)務(wù)人員工資之后的邊際成本來制定的。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤說，政府投入名義上能夠保障醫(yī)務(wù)人員的工資，但多年以來財(cái)政對醫(yī)院的投入占醫(yī)院收入的8%左右，對絕大多數(shù)醫(yī)院來說，財(cái)政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷。加之，由于多年來藥品指導(dǎo)價(jià)高于市場競爭價(jià)，高新技術(shù)的儀器設(shè)備價(jià)格已完全市場化，公立醫(yī)院便通過多賣藥、賣貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，彌補(bǔ)財(cái)政撥款不足，形成了具有中國特色的公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道——即以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。
28號文指出，對于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，要建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。饒克勤說，要使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，首先應(yīng)測算出該項(xiàng)服務(wù)的真實(shí)成本，同時(shí)厘定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)享的合理收入水平。“但是醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成本難以測算，這和醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)有關(guān)。每一名醫(yī)生的勞動(dòng)成本和價(jià)值都不一樣，難有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；病患情況各異，對醫(yī)療質(zhì)量也很難做出標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)。因此，國際上醫(yī)務(wù)人員薪酬體系一般是按高于社會(huì)平均工資的3—5倍來設(shè)計(jì)的，而我國僅高出18%。”
蔡江南說，從國際經(jīng)驗(yàn)來看，一所醫(yī)院的收入應(yīng)該70%來自于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，30%來自于檢查、藥品等收費(fèi)項(xiàng)目。而中國情況正好相反，藥品收入間接彌補(bǔ)了服務(wù)收入的不足，結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)務(wù)人員積極性不足。
“要真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，必須在加大政府投入的同時(shí)，縮小醫(yī)療服務(wù)成本和支出的差距?？梢圆扇】偭靠刂?、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，在總收入的筐里，想方設(shè)法平衡醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入的關(guān)系，形成科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，理順價(jià)格體系。”饒克勤說。
醫(yī)療服務(wù)要物有所值，但百姓看病負(fù)擔(dān)不能增加
改革醫(yī)保支付方式，防止“按下葫蘆浮起瓢”
1997年我國發(fā)布的醫(yī)改文件提出，要完善政府對衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的管理。時(shí)至今日，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革還在探路，主要原因就在于改革不能單兵突進(jìn)，必須破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，遏止公立醫(yī)院賣高價(jià)藥的沖動(dòng)，才能杜絕“按下葫蘆浮起瓢”的費(fèi)用轉(zhuǎn)移隱患。
蔡江南認(rèn)為，國家已經(jīng)明確要取消公立醫(yī)院藥品加成，把藥品費(fèi)用降下去，服務(wù)價(jià)格才能升上來。實(shí)行總量控制，做收入結(jié)構(gòu)上的調(diào)整。“可以由政府提供適當(dāng)補(bǔ)助，這樣對醫(yī)保資金不會(huì)造成太大負(fù)擔(dān)，但對醫(yī)保的管理水平是挑戰(zhàn)，管理部門需要測算降多少升多少，醫(yī)保部門需要和醫(yī)院協(xié)商，確保不會(huì)形成支付壓力。”
2012年9月1日起，北京市在友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院試點(diǎn)，將5元、7元、9元、14元的掛號診療費(fèi)改為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，按醫(yī)師職級確定為42元、60元、80元、100元，醫(yī)保報(bào)銷每人次40元。同時(shí)取消15%的藥品加成，加大政府補(bǔ)助力度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；颊呙看尉驮\藥費(fèi)下降三成；病人主動(dòng)流向普通門診；專家掛號量減少，每次給患者就診的時(shí)間提高到16分鐘。饒克勤認(rèn)為北京市試點(diǎn)改革效果總體不錯(cuò)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，普通大夫與專家診費(fèi)價(jià)格拉開到58元；醫(yī)院從依靠藥品到依靠技術(shù)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中60%用于醫(yī)務(wù)人員的薪酬，醫(yī)務(wù)人員積極性增加。
今年3月，重慶啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，但是一周后喊停。蔡江南分析，重慶的改革提高了血液透析患者的費(fèi)用支出，但沒有和醫(yī)保協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，改革的成本由患者承擔(dān)，增加了患者的負(fù)擔(dān)，影響了改革效果。他認(rèn)為，價(jià)格改革比較敏感，應(yīng)該像水、電等公共產(chǎn)品價(jià)格一樣，進(jìn)行公示、討論。
“改革醫(yī)保支付方式，把按項(xiàng)目付費(fèi)，改成按人頭、按病種付費(fèi)，甚至按照國際上更精細(xì)的按病組付費(fèi)，能夠引導(dǎo)醫(yī)院控制成本，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)。在收支總額不變或相對合理增長情況下，調(diào)整醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，會(huì)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，也不會(huì)增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。”饒克勤說。
我國已經(jīng)放開對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療價(jià)格的管制，有利于滿足人們不同層次的多樣化需求。前不久，一些省份如江蘇、福建、浙江等開始在一些地市試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，適當(dāng)提高護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)、中醫(yī)等服務(wù)價(jià)格，降低一些檢驗(yàn)、大型醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格，對特需服務(wù)、美容、牙科、體檢等市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。從試點(diǎn)地區(qū)情況來看，由于改革統(tǒng)籌了價(jià)格、醫(yī)保、財(cái)政投入等各方面工作，總體上百姓看病負(fù)擔(dān)未有增加，社會(huì)反映較好。
《 人民日報(bào) 》（ 2015年11月20日 17 版）
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